فرم درخواست ویزیت آنلاین

برای دریافت ویزیت آنلاین فرم زیر را تکمیل نمایید:

بسته به تعداد نوبت های آنلاین، ۴۸ تا ۷۲ ساعت پس از تکمیل فرم زیر و پرداخت ویزیت، دکتر محمود سامعی با شما تماس خواهد گرفت. لطفا پس از واریز مبلغ ویزیت به شماره کارت 8020 - 1137 - 8510 - 5057 متعلق به محمود سامعی نزد بانک ایران زمین ؛ عکس فیش واریزی را به شماره ۰۹۳۵۹۳۵۹۹۴۷ ارسال نمایید؛ و ساعت تماس را دریافت نمایید.

نام و نام خانوادگی

شماره ی تلفن همراه

شماره ی تلفن ثابت

سن

جنسیت

شماره پرونده

اگر سابقه ی بیماری خاصی دارید نام آن را بنویسید

در صورتی که داروی خاصی مصرف می کنید نام آن را وارد کنید

ارسال فایل

فایل ها را به اینجا بکشید
فایل ها را انتخاب نمایید

قیمت: ۵۰,۰۰۰ تومان